儿童哮喘急性发作在家的治疗
简单粗暴版
这个没有简单版，嗯，得一条条的看。
目 录
什么是哮喘发作？
哪些情况会导致哮喘发作？
怎么评估急性发作的严重程度？
哪些情况提示这次发作可能是致死性哮喘？
在家怎么处理？
如何评估治疗效果呢？
一什么是哮喘发作？
哮喘发作（Asthma exacerbation），就是哮喘症状发作啦。定义为哮喘患者的症状和肺功能从正常状态开始急性或亚急性恶化，或者在某些情况下，是哮喘的首发症状[1]。
然后如果是急性发作，就是哮喘急性发作（Acute asthma exacerbation）。
就症状而言，是呼吸急促、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重，或者已经控制住没有这些症状，突然再次出现；就检查而言，是肺功能（比如呼气峰流速，PEF）下降，这些代表了患者需要改变治疗方案。
对于 5 岁及以下儿童而言，发作可能表现为咳嗽加剧，尤其是在晚上；嗜睡或运动耐力下降；包括进食在内的日常活动受损；以及对缓解药物的反应不佳。
在急性情况下，峰流速等测量结果，比症状能更可靠地指示病情恶化的严重程度；另外有少部分些患者在没有出现症状时，肺功能就已经显著下降了。所以，哮喘患儿每日进行峰流速检测是非常有必要的。
大部分时候，症状的频率可能是比 PEF 等更敏感的指标。
二哪些情况会导致哮喘发作？
最常见的是接触到外界刺激原，比如：
接触吸入过敏原：树花粉、草花粉、真菌孢子；
病毒性呼吸道感染：鼻病毒、流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，百日咳（细菌）也会导致；
食物过敏；
室外空气污染；
季节变化和/或秋季返校；
使用吸入激素的依从性差（害怕不良反应而不规范长期使用）
一些患儿可能没接触以上因素也出现哮喘发作，轻度或者控制良好的，也可能出现发作，比如：
万托林使用量大（≥3 罐/年，尤其是每月≥1 罐的情况下，一罐是 200 喷）；
吸入激素（ICS）不足：未开具 ICS，依从性差，或吸入器技术不正确；
其他医疗条件：肥胖，慢性鼻窦炎，胃食管反流病，食物过敏，怀孕；
暴露于吸烟，电子烟；
心理社会：心理或社会经济问题
肺功能 FEV1 低（尤其是＜60% 预测值），支气管扩张剂高反应性；
2 型炎症标志物：血液嗜酸性粒细胞增多，FeNO 升高（在使用 ICS 的过敏性哮喘成年人中）。
三怎么评估急性发作的严重程度？
哮喘发作分为轻中重 3 个等级，这个可以按照一些表格来明确，但临床中，大部分依据症状和体征、血氧等评估，其实就是状态+哮喘的症状、体征，以下是 Uptodate 给的标准[2]：
轻度–警觉正常（就是状态正常，孩子对外界的反应良好），轻度呼吸过速，仅呼气相有哮鸣音（吸气相正常），呼气相轻微延长(吸气相与呼气相之比为 1:1，而非正常的 2:1)，辅助呼吸肌参与呼吸（这个不好理解，就是平时呼吸时不用的肌肉 - 辅助呼吸肌开始做功），血氧饱和度>95%。
中度–警觉度正常，呼吸过速，呼气全程都有哮鸣音伴或不伴吸气相哮鸣音，吸气相与呼气相之比约为 1:2，明显辅助呼吸肌参与呼吸，血氧饱和度通常在 92%-95%。
重度–无法复述短语，极度呼吸过速，吸气相和呼气相哮鸣音，吸气相与呼气相之比>1:2，明显辅助呼吸肌参与呼吸，血氧饱和度通常<92%。这些患儿有呼吸衰竭倾向征象：发绀，呼吸紊乱，嗜睡或易激惹，脉搏血氧饱和度(SpO2)<90%。
按照 GINA2023 年哮喘发作的图片，给出了轻中度和重度的标准：
对于小于 5 岁的患儿，如上图所示：
轻中度标准为：憋喘，焦虑；脉搏小于等于 180/分（0-3 岁）或者小于等于 150 次/分（4-5 岁）；血氧大于等于 92%。
重度或者危及生命的标准为（任何之一）：无法说话或者喝水；中央型紫绀；意识不清困倦；呼吸大于 40 次/分；血氧小于 92%，听诊时寂静胸（呼吸困难存在，但听不到哮鸣或几乎听不到呼吸音；脉搏大于 180/分（0-3 岁）或者大于 150 次/分（4-5 岁）。
然后 GINA2023 还有个表格，提示 0-5 岁孩子，轻度和重度的区别：
GINA对于大于 6 岁的患儿，如上图所示：
轻中度的标准为：能说短语；喜欢坐着或者躺着；非焦虑；呼吸频率增加；无辅助呼吸肌参与呼吸；脉搏 100-120 次/分；血氧维持在 90-95%（呼吸空气时）；PEF 大于 50% 预计值或者最佳值。
重度的标准为：能说单字；端坐呼吸；焦虑；呼吸频率大于 30 次/分；辅助呼吸肌参与呼吸；脉搏大于 120 次/分；血氧维小于 90%（呼吸空气时）；PEF 小于等于 50% 预计值或者最佳值。
危及生命的标准为：意识不清或者寂静胸。
以上两个标准，使用哪个都行。
四哪些情况提示这次发作可能是致死性哮喘？
以下表格是致死性哮喘的风险因素，翻译自参考文献[1,2]。
这里面其他都好理解，比如之前发作症状重，控制不佳，严重合并症的，没好好治疗的，这次再发作了，严重程度也肯定高。
但里面把食物过敏列为一个危险因素，感觉还挺奇怪的是吧，查了下文献，确实在致死性哮喘发作患儿中，急性食物过敏的（进食 1 小时内出现荨麻疹、喘息、鼻炎等症状）占 52.6%，而对照组食物过敏为 10.5%，最后食物过敏导致致死性过敏的几率是没有过敏的 5.89 倍。[3]
另外，大家还得注意有食物过敏的哮喘患儿，突然出现喘息，也可能是食物诱发的全身过敏反应之一，如果按照哮喘缓解治疗效果不佳，要想到食物过敏问题，该用肾上腺素就用肾上腺素。
以上的这些风险因素中，重症指标和哮喘控制不佳的指标是主要指标，提示致死性哮喘可能性大，剩下的是次要风险因素，可能是致死性哮喘[4]。
五在家怎么处理？
所有的哮喘发作，在家都得处理一下，控制症状。同时对于重度的，或者致命性发作的风险高的，要立即去急诊治疗或者叫 120 送到医院。
轻中度的，在家治疗观察疗效，效果不佳或者加重的，也要去医院治疗。
目前在家，家长自己评估轻重程度也不容易，所以如果拿不准，就去医院评估下，轻度的去医院也完全 ok 啊。另外就是，平时症状轻微的哮喘患儿，也可能出现重度发作，也不能轻视。
首先使用支气管扩张剂，比如常用的万托林（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂），5 岁以上能憋气的，可以直接用；5 岁以下或者不能憋气的，连接面罩或者咬嘴使用。
对于轻中度的，使用 2 喷即可，如果是以上重度表现或者有上一条那些致死性风险的，可以直接喷 4 喷，然后直接送医院急诊。
如果家里面没有万托林，而是有雾化机，那就雾化万托林，同样，轻中度的，4 岁以下儿童雾化 1.25-2.5mg 雾化液，4-11 岁雾化 2.5-5mg；重度的雾化 2.5mg-5mg。
以上轻度的患儿，在喷完后 10-20 分钟评估效果，如果仍有喘息，呼吸仍快，那就再给一次，间隔 10-20 分再次评估，如果仍无改善或者有加重表现，立即就医。
所有患儿都可以在家这么先处理，但如果之前有哮喘，医生写过哮喘行动计划，告知了哮喘发作时怎么处理，对于 6 岁以上孩子，在哮喘发作时，目前更推荐直接用信必可都保（布地奈德福莫特罗，80ug 型号的）[1]。
为啥对这些娃推荐信必可呢？因为这种激素+长效β受体激动剂，称为抗炎缓解药物[anti-inflammatory reliever (AIR)]，用来缓解症状时（无论是否也用作维持治疗），相比于短效β受体激动剂，能减少重症发作的几率[1]，明显降低就诊和住院的比例。
使用时，先喷 1 喷，监测孩子表现，必要时，几分钟后可以再次给予 1 喷，之后监测孩子表现，再次发作时，即使在 4 小时内，也能再次使用，用来缓解症状，但是对于儿童而言，1 天不要超过 8 喷[1]。
六如何评估治疗效果呢？
使用万托林吸入或者雾化，如果使用 1 次或者间隔 20 分钟使用了第 2 次后，孩子恢复正常，没有呼吸困难表现，一直监测 4 小时也没有反复，那就说明效果良好，不需要去医院，在家治疗即可。
这些孩子可以按照每 4 小时或者 6 小时使用 1 次万托林，每次 1-2 喷，使用 1-2 天。然后预约门诊，咨询医生下一步的治疗方案，比如开始吸入激素正规治疗。
如果使用 2 次万托林后，孩子症状缓解不明显甚至有加重趋势，或者在 2-4 小时内复发的，需要就医治疗。在送医时，再给 1 次万托林，然后在家也可以口服一次激素，比如泼尼松或者地塞米松。
但是在 GINA2023 指南中，认为在家口服激素的使用证据比较薄弱（0-5 岁），目前证据是在急诊室使用的效果好，所以不建议家长自行给孩子使用。
那怎么理解呢？如果有把握或者和医生电话了，建议目前就使用，那就用吧，用的对就没有坏处。至于怎么使用，咱们在门诊/急诊治疗中讲，周五写完会发出来啊。
关于 6 岁以上，建议使用信必可都保缓解症状，如果有效，那就在家治疗，之前的信必可都保维持量不需要增加，只是按需使用缓解剂量就行了，1-2 周就医，明确怎么减量以及后续的处理方式。
如果使用后无效，或者在 2 天内，不断按需增加使用剂量和次数，仍不能控制，需要就医。这时 GINA 也建议可以在家使用口服激素，但是要先联系医生，所以，咱们就带孩子就医使用口服激素就行了。
哈哈，终于写完了，大家看完是否有些收获呢？
周五写出来在医院的处理方法以及后续剂量调整相关内容啊。
- 参考文献 -
[1].Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Updated May 2023.
[2].Richard J Scarfone.Acute asthma exacerbations in children younger than 12 years: Emergency department management.Uptodate.2023.
[3].Roberts, Graham; Patel, Neeta; Levi-Schaffer, Francesca; Habibi, Parviz; Lack, Gideon (2003). Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: A case-controlled study. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 112(1), 168–174. doi:10.1067/mai.2003.1569
[4].J Mark Madison.Identifying patients at risk for fatal asthma.uptodate.2023.